有料老人ホームの立入検査

事前提出資料

立入検査での事前提出資料の様式を掲載しています。

• 管理者（施設長）が必ず内容確認し、立入検査日の3週間前までに提出してください。
• ほかにも提出が必要な資料がありますので、立入検査の実施通知を確認してください。
• 立入検査の実施通知は、実施日の1か月前を目途に送付します。

介護付有料老人ホーム用

• フェイスシート（EXCEL：35KB）
• 自己点検シート＜施設運営編＞（EXCEL：81KB）
• 自己点検シート＜加算等＞（EXCEL：63KB）
• 自己点検シート＜避難確保計画＞（EXCEL：32KB）
• 入居者安否確認実績シート（EXCEL：26KB）
• 有料老人ホーム栄養・衛生関係調査票（EXCEL：58KB）

住宅型有料老人ホーム用

• フェイスシート（EXCEL：32KB）
• 自己点検シート＜施設運営編＞（EXCEL：5,078KB）
• 自己点検シート＜避難確保計画＞（EXCEL：32KB）
• 入居者安否確認実績シート（EXCEL：26KB）
• 有料老人ホーム栄養・衛生関係調査票（EXCEL：58KB）

改善報告

立入検査後、改善通知に記載された提出期限までに、下記の様式を用いて改善報告を行ってください。
また、必要に応じて、改善内容が分かる資料を添付してください。

• 改善報告書（WORD：31KB）

自主精査の指導があった場合、あわせて下記の様式で報告を行ってください。
（改善報告書と一緒に提出してください。）

• 返還額報告書（EXCEL：23KB）