公務災害および通勤災害の認定を受けた職員にかかる、療養補償の様式を掲載しています。
医療機関、接骨院、調剤薬局などから地方公務員災害補償基金に対して、療養費（療養補償）を請求するときは、請求手続の流れを確認したうえで、必要書類に記入して、各提出先に提出してください。
請求手続の流れ
指定医療機関（兵庫県医師会に加入している病院、診療所など）と、指定医療機関以外で、必要書類および手続きが異なります。
指定医療機関の場合
- 必要書類：療養費請求書（基金支部様式第1号）
- 提出先：診療費請求明細書または各医療機関で作成した診療費報酬明細書（レセプト）を添付して、兵庫県医師会に提出してください。
指定医療機関以外の場合
- 必要書類
- 医療機関または診療所：療養補償請求書（様式第6号1号紙）および療養補償請求書／診療費請求明細（様式第6号2号紙）
- 調剤薬局：療養補償請求書（様式第6号1号紙）および療養補償請求書／調剤費請求明細（様式第6号3号紙）
- 接骨院：療養補償請求書（様式第6号1号紙）および療養補償請求書／施術費請求明細（様式第6号5号紙）
- 提出先：地方公務員災害補償基金神戸市支部に郵送してください。
様式
療養費請求書（基金支部様式第1号）
診療費請求明細書
療養補償請求書（様式第6号1号紙）
療養補償請求書／診療費請求明細（様式第6号2号紙）
療養補償請求書／調剤費請求明細（様式第6号3号紙）
様式1（WORD：26KB）様式2（PDF：140KB）
療養補償請求書／施術費請求明細（様式第6号5号紙）
様式1（WORD：26KB）様式2（PDF：98KB）
地方公務員災害補償基金神戸市支部（神戸市行財政局厚生課内）
〒650-0034
神戸市中央区京町72番地
新クレセントビル9階