指定自立支援医療機関（精神通院）の指定

最終更新日：2025年4月1日

ページID：1317

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指定自立支援医療機関（精神通院）の一覧や指定を受けるための指定申請の様式及び記載例を掲載しています。

指定医療機関（精神通院）一覧
概要
提出書類の様式
書類の提出先

自立支援医療（精神通院）の制度概要は、以下のページをご覧ください。
自立支援医療（精神通院）

指定医療機関（精神通院）一覧

指定の概要

神戸市内の医療機関等で自立支援医療（精神通院医療）を実施するためには、神戸市役所に書類を提出し、指定を受ける必要があります。自立支援医療（育成医療・更生医療）とは指定要件が異なりますので、ご注意ください。
書類の受け付けは随時行っていますが、申請の翌月の指定を希望される場合は、遅くとも指定希望月の前月10日までに申請書類をご提出いただく必要があります。

指定自立支援医療機関（精神通院医療）指定事務処理要領（PDF：143KB）

指定自立支援医療機関（精神通院医療）療養担当規程（PDF：89KB）

注意事項

指定の申請をする医療機関は、以下の事務処理要領内の指定基準（第4条）などを事前にご確認ください。
指定医療機関は、「指定自立支援医療機関（精神通院医療）療養担当規程」により適正な実施に努める必要があります。

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）は、下記のページからお手続きください。
指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定

提出書類の様式

指定申請書

医療機関コードが未定の場合は、空欄で申請書類をご提出ください。付番されしだい、速やかにご連絡ください。

病院又は診療所

指定自立支援医療機関（精神通院）指定申請書（病院又は診療所用）:様式第1号（WORD：20KB）（【記入例】（PDF：135KB））
主として担当する医師の経歴書：様式第2号（WORD：16KB）（【記入例】（PDF：184KB））
主として担当する医師の「医師免許証」または「精神保健指定医の証」の写し

薬局

指定自立支援医療機関（精神通院）指定申請書（薬局用）：様式第3号（WORD：20KB）（【記入例】（PDF：137KB））
主として担当する薬剤師の経歴書：様式第4号（WORD：52KB）（【記入例】（PDF：132KB））
主として担当する薬剤師の「薬剤師免許証」の写し

※経歴書の作成に際して、新規開局の薬局にあっては、管理者（管理薬剤師）が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理者（管理薬剤師）としての経験がある旨が分かるように記載してください。

訪問看護事業者等

指定自立支援医療機関（精神通院）指定申請書（訪問看護事業者等用）：様式第5号（WORD：20KB）（【記入例】（PDF：168KB））

指定内容変更届

次の内容を変更した場合は、速やかに届け出てください。

医療機関の名称、所在地
開設者（代表者の変更を含む）
開設者の名称、所在地（法人化による名称変更を含む）
主として担当する医師および管理薬剤師

注意事項

病院又は診療所、薬局、訪問看護事業者等の共通の様式です。
医療機関コードが変わる場合は、医療機関の名称、住所等の変更がなくても、現在の指定を一旦廃止して、新たに指定を受け直していただく必要があります。
主として担当する医師変更の場合、経歴書（様式第2号）に「医師免許証」もしくは「精神保健指定医の証」の写しを添付してください。
管理薬剤師変更の場合、主として担当する薬剤師の経歴書（様式第4号）に「薬剤師免許証」の写しを添付してください。
神戸市から変更届受理通知の返送はいたしません。控えの返送を希望される場合は、変更届の写し（1部）と切手を貼付した返信用封筒を同封してください。変更届の写しに受付印を押して返送します。