居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）のページ

最終更新日：2025年4月15日

ページID：76144

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居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）をまとめています。

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）とは
届出書の入手
届出書の記入
届出書の提出
居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼終了の届出、施設入退所の届出
問い合わせ先

居宅サービス計画・介護予防サービス計画作成依頼の届出（旨の届出）とは

要介護者の場合は「居宅サービス計画（ケアプラン）の作成をどの居宅介護支援事業者に依頼したか」、要支援者の場合は「介護予防サービス計画（ケアプラン）の作成をどの介護予防支援事業者に依頼したか」を被保険者から神戸市に届出します。この届出のことを、「旨（むね）の届出」と表現する場合もあります。
介護保険サービス費用の支払いには、以下の2種類があり、代理受領を選択する場合は、サービス開始前に届出をする必要があります。届出書の提出がない場合は償還払いになります。

代理受領：利用者本人は所得に応じて費用の1割から3割を負担し、残額を事業者が介護保険へ請求する方法
償還払い：サービス事業者は、本人から費用の全額を受領し、後日、本人が介護保険者へ9割から7割分を請求する方法）

届出に関する注意

介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院および地域密着型介護老人福祉施設の利用には、この届出は不要です。
依頼した事業者を変更する場合や要支援から要介護、要介護から要支援の認定区分が変更になる場合にも、新たな事業者についての届出が必要です。
小規模多機能型居宅介護と介護予防小規模多機能型居宅介護との間の異動で、事業者を変更しない場合は届出は不要です。

届出書の入手方法

⒈ホームページからダウンロード

次のリンク先から、サービス計画の種類等に応じて「483居宅サービス計画作成依頼届出書」、「484介護予防サービス計画作成依頼届出書」、「485居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護用）」のいずれかをダウンロードし、A4サイズの普通紙に等倍で印刷してください。
要介護・要支援認定の帳票一覧のページ

⒉被保険者個人の方への送付

被保険者個人あてに限り、必要に応じて届出書用紙を郵送します。電話またはFAXで下記の認定事務センターにお申し込みください。

神戸市福祉局　介護保険課　認定事務センター
〒651-0190　神戸ポート郵便局　私書箱25号
電話：078-232-4860　FAX：078-232-4861
受付時間：8時45分から17時30分まで

⒊市から届出書用紙を自動的に送付する場合

認定に伴い、新たな届出または届出の変更の必要性が考えられる場合に、届出書用紙を結果通知書に同封して被保険者あてに送付します。
（ケアプラン自己作成の方、小規模多機能型居宅介護を届出済みの方には送付しません。）

注意：市が郵送する届出書（個人情報の印字があるもの）を優先に使用してください。コピーして使用しないでください。

届出書の記入

被保険者証の記載内容を確認して、正確に記入してください。
届出書作成日と被保険者氏名（自署）の部分以外は、届出人等による記入が可能です。
居宅サービス計画作成依頼届出書記載例（PDF：334KB）

記入上の注意

開始（変更）年月日は、今回ケアプランの作成を依頼する事業者の指定居宅介護支援等の開始年月日（ケアプラン作成の開始年月日）を記入してください。
届出書作成日と被保険者氏名は、被保険者本人が記入してください。被保険者本人の身体の状態等により、本人が自署できない場合は、介護者である親族またはそれに準じる方の代筆が可能です。なお、被保険者証に届出年月日として印字されるのは、届出書へ記入した日付ではなく、本市が届出書を受理した日付です。
届出人の項目は、被保険者以外の方が本人に代わって届け出る場合に記入してください。
委任の項目（（介護）小規模多機能型居宅介護のみ）は、居宅サービス計画作成依頼期間中、ケアプラン作成事業者に要介護（要支援）認定申請手続きを委任する場合は、チェックを入れてください。この項目に記載があり、委任を受けた者として事業者が申請手続きを行う場合に、委任状の添付は不要です。ただし、申請時の被保険者証添付や認定調査時の家族立ち合いの調整など、被保険者本人および家族に十分な説明を行い、同意を得た上で認定申請を行ってください。